کزاز

کلستریدیوم تتانی یا باسیل نیکولایر :

کلستریدیوم تتانی در انسان ایجاد بیماری خطرناک کزاز (Tetanus) را می کند. بیماری کزاز با فعالیت شدید نورون های حرکتی، سفتی و انقباض شدید عضلات مشخص می شود.برای اولین بار نیکولایر در سال 1884 وجود این باسیل را به صورت ناخالص در خاک و چرک مشاهده نمود. کیتازاتو در سال 1889 کشت خالص این باسیل را به دست آورد.بهرینگ و کیتازاتو اولین بار سرم ضد کزاز را برای پیشگیری به کار بردند. Roux و Nocard در سال 1893 سرم کزاز را که از اسب ایمن تهیه نموده بودند برای پیشگیری و درمان کزاز در حیوانات به کار بردند. در سال 1894 پیربازی از سروتراپی برای درمان بیماری در انسان استفاده نمود.رامون و زولر در سال 1926 واکسیناسیون را با آناتوکسین شروع کردند.در سال 1959 وان هانینگن وجود گیرندۀ اختاصی توکسین کزاز را در بافت عصبی ثابت نمود.

جایگاه :

کلستریدیوم تتانی یکی از باکتری های موجود در خاک به طور وسیع به ویژه خاک های زراعتی است. در مدفوع اسب معمولا وجود دارد و همچنین از مدفوع گاو، گوسفند، سگ، مرغ، موش صحرایی و خوکچۀ هندی جدا شده است. در مدفوع انسان نیز گاهی وجود دارد.خاک جایگاه اصلی آن در طبیعت است، به ویژه هنگامی که کشت شود و سرشار از کود حیوانی باشد.موارد زیادی از هندوستان گزارش می شود و آمارهای کشورهای دیگر آسیا قابل توجه است؛ مانند 1565 مرگ در یک دوره 2 ساله در اندونزی و 445 مرگ در یک سال در ترکیه. این ارقام و تعداد زیادی موارد از آفریقا و آمریکای جنوبی اهمیت کزاز به عنوان یک بیماری کشنده نشان می دهد کلستریدیوم تتانی سه نوع توکسین تولید می کند :

1.      همولیزین (Hemolysin) یا تتانولیزین (Tetanolysin)

2.      تتانو اسپاسمین (Tetanospasmin) که یک نوروتوکسین است.

3.      ناون اسپاسموژنيک (Nonspasmogenic) که بر خلاف تتانو اسپاسمین باعث انقباض عضلات نمی شود. در مورد این توکسین اطلاعات زیادی وجود ندارد.

تتانو اسپاسمین اگزوتوکسینی قوی است که عامل اصلی بروز علائم بیماری کزاز است.این سم ابتدا به گیرنده هایی بر غشای پیش سیناپسی نورون های حرکتی متصل می گردد سپس به وسیله سیستم انتقال برگشتی (detrograde) آکسون ها به جسم سلولی این نورون ها در طناب نخاعی و ساقه مغز منتقل می شود. سپس این سم به پایانه های سلول های مهاری (شامل نورون های بینابینی ترشح کنندۀ گلیسین و آمینوبوتتریک اسید) در ساقه مغز انتشار می یابد. این سم، پروتئین سیناپتوبروین را تخریب می کند که برای ادغام ویزیکول های حاوی واسطه های عصبی با غشای پیش سیناپسی الزامی است. رها سازی گلیسین و گاما ـ آمینوبوتیریک اسید متوقف می شود و نورون های حرکتی مهار نمی شوند و در نتیجه، هیپررفلکسی، اسپاسم عضلاتی و فلج اسپاستیک روی می دهد.

مقادیر بسیار اندکی از سم برای انسان کشنده است.یک میلی گرم سم خالص می تواند 20 میلیون موش آزمایشگاهی را بکشد.محلول این سم نسبت به حرارت حساس است و پس از 5 دقیقه در 65 درجه حرارت بی اثر می شود، ولی سم خشک آن به مدت یک ساعت حرارت 120 درجه سانتی گراد را تحمل می کند. اسیدها و مواد قلیایی و آنزیم های پروتئولیتیک آن را تجزیه می کنند و به همین جهت از راه دستگاه گوارش بی اثر می شوند. الکل 70 درجۀ سانتیگراد آن را زود خراب می کند ولی فورمالین آن را به توکسوئید تبدیل می کند که سمیت نداشته لیکن خاصیت آنتی ژنیک دارد و مصونیت کامل ایجاد می کند. در بعضی نمونه ها باکتریوفاژ وجود دارد که ارتباطی به توکسین ندارد. به نظر می رسد ترشح سم در ارتباط با پلاسمید باشد.توکسین کزاز علاوه بر گسترش از طریق رشته های عصبی، توسط خون نیز انتقال می یابد.

طرز انتقال باکتری :

ابتلای کزاز در انسان و حيوانات در نتیجه آلودگی زخمها و یا بند ناف یا عامل بیماری با همان کلستریدیوم تنانی صورت می گیرد ( در انسان مثلا در زخمهای تصادفات جاده ها ؛ زخمهای جنگی و ... ) آلودگی زخمهای تمیز کمتر ممکن است منجر به کزاز شود ولی زخمهای کثیف که حاوی اجرام خارجی به ویژه خاک باشند ، بیشتر باعث ابتلا به کزار می شوند. زخمهای عمیق از نظر ایجاد بیماری از زخمهای سطحی خطرناک ترند. طبق آزمایشهای مختلف تزریق هاگ شسته شده و عاری از زهر به دامهای حساس ، باعث بروز علائم کزاز نمی شود زیرا هاگ ها در بافت زنده به فرم رویشی تبدیل نمی شوند. جوانه زدن هاگ و ایجاد فرم های رویشی که قادر به تولید سم می باشند توسط عواملی چون 1- فشار کم اکسیژن ( ایجاد شرایط بی هوازی ) 2- بافت نکروز 3- نمک های کلسیمی و 4- عفونت های چرک زای همراه تسهیل می شود. این عوامل همگی یک محیط با پتانسیل اکسیداسیون احیاء پایین ایجاد می کنند. گاهی هاگ کزاز پس از ورود در اثر نامساعد شدن شرایط به صورت خفته در محل می ماند و پس از فراهم شدن شرایط مناسب به فرم رشته ای تبدیل می شود و تکثیر می کند و زهر به تولید می کند. در این هنگام ممکن است جراحت اولیه و محل ورود هاگ بهبود پیدا کند و اثری از آن دیده نشود.

بیماریزائی در انسان :

کلستریدیوم تتانی در انسان ایجاد بیماری خطرناک کزاز را می نماید. دوره نهفتگی بیماری به طور متوسط یک هفته می باشد، ولی ممکن است از 3 تا 21 روز یا بیشتر تغییر کند. هرچه دوره نهفتگی کوتاه تر باشد بیماری وخیم تر است. معمولاً دوره نهفتگی کمتر از هفته منجر به بیماری بسیار شدید گردیده و مرگ و میر آن زیاد می باشد، در صورتی که دوره کمون طولانی تر، با حملات خفیف تری همراه است. در این دوره معمولاً علامتی مشاهده نمی شود، گاهی از وضعیت زخم می توان بروز بیماری را پیش بینی نمود، چرک کمتر می شود ، درد موضعی زیادتر می گردد و با سوزش و انقباض عضلات اطراف زخم همراه است. گاهی اوقات نیز ممکن است اثری از زخم وجود نداشته باشد. یک یا دو روز قبل از بروز علائم بالینی، بیمار از نشانه های مبهمی از قبیل ضعف، بی اشتهائی، خستگی، سر درد خفیف، عرق، لرز و بی قراری شکایت دارد ولی اولین علامت بیماری کزاز، سفتی و انقباض عضلات فک می باشد که در نتیجه آن دهان بسته و دندانها کلیدLock Jaw)  (Trismusمی شوند. بیمار ابتدا در هنگام جویدن و صحبت کردن ناراحت است و هرچه سعی برای برطرف کردن مانع می نماید، انقباض عضلات زیادتر و دردناک می شود. به تدریج عضلات دیگر بدن مانند گردن، صورت، ستون فقرات، شکم و دست و پا از بالا به پائین دچار سفتی و انقباض می گردند و به مجرد کوچکترین تحریکی به حالت انقباض در می آیند. سفتی عضلات پس از پیدایش، در تمام طول این بیماری برقرار بوده و در لمس کاملاً حس می شود ولی انقباض عضلات دائمی نبوده و بر حسب شدت بیماری و عامل محرک، پایداری آن متفاوت و به انقباض عضلات صورت باعث تنگ شدن شکاف پلک ها و بالا رفتن ابروها شده و چین های پیشانی عمیق تر و گوشه های لب کشیده می شوند که این منظره را لبخند تمسخرآمیز (Risus Sardonicus) می نامند. انقباض عضلات تنه و پاها شدت دارد و بر حسب اینکه کدام دسته از عضلات بدن بیشتر منقبض شوند، وضعیت بیمار به شکل مختلف مشاهده می گردد. بیشتر اکستانسورها منقبض می شوند و وضعیت اپیستوتونس (Opisthotonus) ایجاد می شود و هنگامی که شدید باشد بدن بیمار به شکل قوس در می آید و فقط پشت سر و پاشنه های پای بیمار با بستر تماس دارد. گاهی اسپاسم به قدری شدید است که ممکن است منجر به شکستگی استخوان و پارگی عضلات گردد.انقباض در عضلات فلکسور، بیمار را مچاله می نماید و به شکل وضعیت جنین در رحم مادر در می آورد.در موارد شدیدتر عضلات تنفس و حنجره نیز ممکن است دچار اسپاسم شده و موجب وقفه در تهویه مناسب شده که منجر به سیانوز و خفگی می گردد.

تعداد حملات تشنج و زمان آن در بیماران بسیار متفاوت است.اغلب علائم عمومی مانند تب، سردرد، تاکیکاری، عرق مفرط، بیقراری، بیخوابی، هیپررفلکسی، بی اشتهائی و یبوست وجود دارد. ادرار کم و پر رنگ بوده و بیمار در دفع ادرار اشکال دارد. تب بالا، نبض تند و تنفس سریع نشانه وخامت بیماریست. در مواردی که تعداد تنفس به 40 مرتبه در دقیقه برسد احتمال فوت بیمار زیاد است.در موارد شدید، علائم فوق شدت می یابد و بیمار پس از چند روز به علت مشکلات تنفسی و به ندرت نارسائی قلبی فوت می نماید. تلفات این بیماری در حدود 50% است. به طورمعمول پس از بهبودی کلینیکی هیچ گونه عارضه ای در بدن بر جای نمی گذارد. اما در موارد نادر، آسیب تنه مغزی گزارش شده است.

دو شکل اصلی درمان کزاز

عبارتند از : درمان منحصر به دارو (تدبیر حفاظتی) و فالج کامل و برنامه تهویه مکانیکی که در آن اسپاسم را با کوراریزاسیون از بین می برند.

تدبیرهای حفاظتی  ( conservative  ) :

هدف این روش فائق آمدن بر سختی عضلانی و تشنج های کزاز به کمک داروهایی است که اثر وخیمی بر تنفس ندارند. سختی عضلانی را معمولا می توان کاهش داد و در بسیاری موارد ممکن است تکرار و شدت تشنجها را کم کرد.  بی جهت نباید مزاحم بیمار شد زیرا معاینه های بدنی مکرر و سایر تحریکهای لامسه ای بی گمان تکرار اسپاسم را افزایش می دهند، از طرف دیگر به نظر نمی رسد اتاق تاریک و خودداری از سروصدا نقش عمده ای در جلوگیری از اسپاسم داشته باشند. باید ترشحات فراوان دهان را پاک کرد و مراقب اسپاسم حنجره بود. برای مداوای کزاز شدید، در جایی که به علت نبودن تسهیلات و تجربه استفاده از روش تراکئوستومی و فالج کامل مقدور نیست، باید از روش حفاظتی استفاده کرد. برای موارد خفیف و بسیاری از موارد ملایم (اسپاسم اتفاقی که دوره آن کوتاه و از درجه خفیف است)، تدبیرهای حفاظتی روش انتخابی درست است، زیرا میزان مرگ و میر آن به طور کلی زیر 10 درصد است اقدامات درمانی با روش فالج کامل، جز در واحدهای بسیار مجهز، نیز خطراتی در همین حدود دارند.

تراکئوستومی:

تراکئوستومی مزایای متعددی برای بیماران مبتلا به کزاز دارد، اما خطراتی هم دارد. تراکئوستومی فضای مرده را 100 میلی لیتر کوچک می کند و تهویه ریوی را بهبود می بخشد. مزیت اصلی آن در این است که خطر اسپاسم حنجره، که به ویژه در کسانی که دچار اسپاسم های مکرر و یا دشواری بلع هستند روی می دهد، بر طرف می کند. تراکئوستومی پاک کردن ترشحاتی را که در نای و برونشها جمع می شود آسان می سازد و دستگاه تنفس را از دستگاه گوارش جدا می کند و به این ترتیب خطرهای کزاز یعنی مکش (آسپیراسیون) خوراک یا شیره معده را به درون ریه ـ در جریان اسپاسم ها یا پس از آنها ـ از بین می برد. بنابراین آتلکتازی و پنومونی مکشی (یا استنشاقی) قاعدتاً کمتر روی می دهند و تهویۀ ریوی بهتر می شود.

روش فالج کامل total paralysis

تهویه یا فشار مثبت متناوب intermittent positive – pressare را محققان دانمارکی برای درمان نارسایی تنفسی در پولیومیلیت ابداع کردند و بعدا از این روش در بیماری کزازی، با فلج کردن عضلات تنفسی با کورار، با موفقیت استفاده شد و امروزه  این کار روش انتخابی درمان بیماران مبتلا به کزاز شدید است. با استفاده از این روش، در بعضی از مراکز میزان مرگ به کمتر از 10 درصد کاهش یافته است.در بعضی مراکز مهمترین عارضه ای که موجبات عدم موفقیت روش فالج کامل را فراهم می آورد، ناپایداری قلبی ـ عروقی است که در بیش از نیمی از بیماران مبتلا به کزاز شدید دیده شده.

عوامل تشدید کننده کزاز :

1-    دیابت شیرین

2-    افراد بالای 60 سال

3-    فقدان واکسیناسیون به روز شده علیه کزاز

4-    هوای گرم و مرطوب

5-    مکان های شلوغ یا غیر بهداشتی به ویژه در مورد نوزادان متولد شده از مادران واکسینه نشده.

6-    استفاده از داروهای خیابانی که با سوزن ها و سرنگ های آلوده تزرق می شوند.

7-    سوختگیها، زخم های جراحی و زخمهای پوستی

پیشگیری :

کزاز یک بیماری کاملا قابل کنترل است. این مهم به وسیله واکسن کزاز انجام می شود. به این واکسن به زبان انگلیسی توکسوئید و به زبان فرانسوی اناتوکسین گویند.

واكسن سه گانه یا ثلاث ديفتري و كزاز و سياه سرفه براي ايمن سازي نوزادان و كودكان بين سنين 6 هفته اي تا 6 سالگي استفاده میشود.

واكسن دوگانه یا توام ديفتري و كزاز در سنين بالاي 6 سال و در كودكان حساس به واكسن سه گانه از اين استفاده مي شود. تركيب واكسن دوگانه نيز مثل واكسن سه گانه است با اين فرض كه عامل ضد سياه سرفه را ندارد.

پس برای پیش گیری بیماری کزاز نکات زير ضروری است :

1-    ایجاد مصونیت اکتیو.

2-    ایجاد مصونیت پاسیو.

3-    مواظبت صحیح از زخم های آلوده به خاک با تمیز کردن و شست و شوی آنها و برداشتن تکه های له شده و کمک به سیستم تنفسی بیمار.

4-    تجویز آنتی بیوتیک.